宇摩災害時連絡フォーム

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■会員被災状況
無傷　軽傷　重症

■家族被災状況
無傷　軽傷　重症

■診療所被災状況
無傷　一部損傷　半壊　全壊

■自宅被災状況
無傷　一部損傷　半壊　全壊

■診療所稼働状況
診療可能　診療不可能

■出動の可否
可能　不可能

■出動可能スタッフ数　

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